会員登録お申し込みフォーム

    当サイトは医療機関の方を対象としております。

    ご記入いただいた内容をご確認後、5営業以内にご連絡致します。

    ①FAXからお申込みの場合

     下記のPDFを印刷、ご記入の上、当社宛(FAX:03-6453-8357)にFAX送信下さい

    ②専用フォームよりお申込みの場合

     以下フォームより必須事項を入力の上、送信ください

    ▼申込者情報

    必須
    必須
    必須
    〒: 
    必須
    必須
    必須
    【TEL】
    【FAX】任意
    必須
    【施設名称】
    【その他関連医療施設数】施設

    ▼取引基本情報

    必須
    【金融機関名】
    【支店名】
    【口座種類】
    【口座番号】
    必須
    〒: 

    ▼ご担当者情報

    必須
    必須
    任意
    必須

    【個人情報の取扱いについて】

    弊社は、お預かりした大切なお客様情報をプライバシーポリシーに定める目的の範囲内で適切に取扱います。


    【規約事項】

    登録申請を送信する前に下記ご利用規約をよくお読み下さい。